1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья

Отличное
Очень хорошее
Хорошее
Посредственное
Плохое

2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад.

Значительно лучше, чем год назад
Несколько лучше, чем год назад
Примерно так же, как год назад
Несколько хуже, чем год назад
Гораздо хуже, чем год назад

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

  Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает
A. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта.
Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды.
В. Поднять или нести сумку с продуктами.
Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов.
Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет.
Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки.
Ж. Пройти расстояние более одного километра.
З. Пройти расстояние в несколько кварталов.
И. Пройти расстояние в один квартал.
К. Самостоятельно вымыться, одеться.

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

  Да Нет
А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела.
Б. Выполнили меньше, чем хотели.
В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности.
Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий).

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего

  Да Нет
А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела.
Б. Выполнили меньше, чем хотели.
В. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно.

6. Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?

Совсем не мешало
Немного
Умеренно
Сильно
Очень сильно

7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?

Совсем не испытывал(а)
Очень слабую
Слабую
Умеренную
Сильную
Очень сильную

8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)?

Совсем не мешала
Немного
Умеренно
Сильно
Очень сильно

9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.

  Все время Большую часть времени Часто Иногда Редко Ни разу
А. Вы чувствовали себя бодрым (ой)?
Б. Вы сильно нервничали?
В. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным (ой) что ничто не могло Вас взбодрить?
Г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным (ой)?
Д. Вы чувствовали себя полным (ой) сил и энергии?
Е. Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным(ой)?
Ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)?.
З. Вы чувствовали себя счастливым(ой)?
И. Вы чувствовали себя уставшим(ей)?

10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т. п.)?

Все время
Большую часть времени
Иногда
Редко
Ни разу

11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений?

  Определенно верно В основном верно Не знаю В основном неверно Определенно неверно
а. Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие
б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых
в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится;
г. У меня отличное здоровье